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                    從歷年騙保典型案例,看醫;鸨O管面臨的難題及特點
                    信息來源:中國醫療保險 時間:2022-06-24 14:52:31 瀏覽量:231

                      從歷年騙保典型案例,看醫;鸨O管面臨的難題及特點

                      而相對已曝光的欺詐騙保典型案例涉及的金額數,這僅是“冰山一角”。國家醫保局公布的數據顯示,2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約240萬家次,處理約110萬家次,累計追回醫;鸺s583億元。本文將從歷年公布的欺詐騙保典型案例,回看醫;鸨O管過程中面臨的難題及呈現的特點。

                      一、騙保方式多樣且多為聯合作案

                      據官方2019-2021年披露的68件欺詐騙保典型案例顯示,定點醫藥機構違規行為占比89.70%、參保人10%。經梳理發現,其騙保行為主要有以下特點:

                      定點醫療機構騙保方式多樣且多為聯合作案。 一是“魚目混珠”、“以假充真”是其主要欺詐騙保手法,包括假病人、假病情、假票據。具體行為不一而足的包括虛記藥品和診療項目、偽造醫療文書、虛假進貨發票、虛構診療服務、編造住院治療材料、冒用參保人員醫?、虛假報銷發票等。如遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案:錦京醫院院長黃某某伙同內外多人通過借用職工、居民、學生醫?ㄔ阱\京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院,騙取醫;290多萬元。 二是,多利用醫療服務信息不對稱的特性騙取醫;,包括采取分解住院、分解處方、過度診療、檢查、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費等手段增加醫療費用。如福建省漳州正興醫院違規結算醫;鸢福涸撛捍嬖诙嗍召M、分解收費、超標準收費、串換收費等違規結算醫;鹦袨,違規金額高達1123萬余元。值得注意的是,醫療機構騙保案件往往為機構內部外多人聯合作案,發生頻率高,涉案金額大。

                      此外,在曝光的案件中,定點零售藥店主要存在偽造處方或無處方藥品銷售、超醫保支付限定藥品銷售、刷醫?ㄙ徦幉⒇溬u、為非定點零售藥店進行醫保費用結算、將醫保結算設備改變使用場地等違法違規行為。而參保人騙保案主要涉及冒名就醫、重復享受醫保待遇、超量開藥并轉賣藥品、虛假票據、隱瞞第三方責任等違法違規行為。

                      總的來說, 各類欺詐騙保行為呈現出利益主體多、涉及范圍廣、騙保手法多等特性,而且不同行為主體實施的欺詐騙保行為方式不同,從而導致醫;鸨O管存在“發現難、認定難”等問題。

                      二、騙保從臺上轉入“地下”

                      在欺詐與反欺詐的博弈中,傳統的重復收費、偽造文書票據等違法違規行為將逐漸減少,更多由顯性轉向隱性;騙保形式也在經歷從個體到團伙,再到醫患合謀、聯合騙保的演變過程,并呈現出跨地區、電子化特點。

                      經梳理發現,近年來曝光的“沈陽騙保案”“太和騙保案”,均揭露一些不良醫院存在假病人、假病情、假票據等“三假”騙保問題, 應用傳統的病例檢查方法單從個體情況很難發現欺詐騙保行為,但現在現在欺詐騙保的行為不斷翻新和隱秘。據國家醫保局會同公安部、國家衛健委等聯合部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動公布的數據顯示,截至2021年9月底,全國公安機關共打掉犯罪團伙251個,抓獲犯罪嫌疑人3819名,追繳被騙的醫;2.3億元,聯合醫保部門關停處置醫藥機構277家。行為人為了規避監管,大量租借醫?ㄓ啥嗳朔止f作、分頭配藥,藥品銷往外地,從而形成“租借醫?-配藥轉賣-藥品外銷”利益鏈條,以低成本的“薅羊毛”方式,輕松騙取幾百萬乃至幾千萬的醫;。

                      此外一些手法更加專業的騙保行為在定點醫藥機構頻出,隱匿在患者就診全程, 越是臨床常規、大量使用的項目,越有可能成為套取醫;鸬母C點。據此前公布案件,其中南方某三甲醫院竟以小小一根留置針為創收“利器”,患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液(留置針),錄入系統時卻成了60元/次的“靜脈置管術”。僅靠這一項,這家醫院在一年多里違規收費即超過500萬元。

                      值得注意的是,新冠疫情期間參保人對網上平臺購藥的需求不斷增加,而有的定點藥店借在網上開設購物平臺,將一些線下用基金換取生活用品的做法引入線上,規避藥店進銷存消費清單監管等套取醫;。

                      可見,騙保方式由顯性轉向隱性,且在不斷的更新,這都對醫;鸨O管提出了新的挑戰。

                      三、醫;鸨O管形勢依然嚴峻

                      近年來,國家醫保局與國家衛生健康委、公安部、國家藥監局等部門不斷加強協作,共同打擊騙取醫;鸬倪`法犯罪行為,在初步構建起打擊醫保欺詐騙保的高壓態勢下,醫保欺詐騙保案件普發、頻發的局面得到有效遏制。

                      “但醫;鸨O管形勢依然嚴峻,詐騙醫;疬`法案件仍然時有發生!眹裔t保局有關負責人坦言,衛生院父子聯手騙保案、河北省成安縣欺詐騙保案等,警示我們欺詐騙保形勢依然嚴峻,需要常抓不懈。

                      業內人士表示,“同濟醫院事件”的曝光再次和我們說明了打擊欺詐騙保行為、守衛基金安全工作的長期性、艱巨性和復雜性。

                      而近期國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》不久,與次動作相呼應,9部委聯合也緊接著發布的《關于印發2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》,明確堅決維護醫;鸢踩,持續加強醫;鸨O管,持續開展醫保定點醫療機構規范使用醫;鹦袨閷m椫卫,持續推進打擊欺詐騙保專項整治行動,加大重點領域打擊欺詐騙保工作力度。 這不僅反映了醫;鸨O管既兼顧全面又要突出重點,監管的高壓態勢進一步升級,也再一次表明維護醫;鸢踩ぷ骶哂虚L期、艱巨和復雜等特性,需要各相關部委聯合工作,形成協同監管格局,以“合力”推進醫保監管工作“橫向到邊、縱向到底”。

                      面對如今的現狀,國家醫保局相關負責人也表示,“要清醒地看到,當前醫;鸨O管的形勢依然嚴峻,欺詐騙保仍然呈高發態勢!毕乱徊,國家醫保局將會同有關部門繼續加強基金監管,堅持零容忍、全覆蓋、無死角的態度嚴厲打擊欺詐騙保、套;蚺灿冕t;鸬倪`法行為,守護好人民群眾的每一分“救命錢”。

                      從2018年來,我國醫;鸨O管領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》發布實施、《基本醫療保險用藥管理暫行辦理辦法》《醫療保障定點醫療機構管理暫行辦法》和《醫療保障定點零售藥店管理暫行辦法》等部門規章出臺、全國范圍內專項治理及上百次飛行檢查的組織開展......“打擊欺詐騙保工作”已經腳踏實地走過了它的第五個年頭,面對現今的機遇和挑戰,我們相信,醫;鸨O管將從現有經驗中汲取力量,以新理念、新格局實現新跨越。

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